Quelques considérations scientifiques de base d’un médecin sur le coronavirus

Quelques considérations scientifiques de base d’un médecin sur le coronavirus

Avertissement : chacun le comprendra, ces propos ne sont nullement ceux de Matière et Révolution mais nous semblent nécessaires pour comprendre la situation actuelle et les moyens d’y faire face, ainsi que les défauts des politiques actuelles des gouvernants pour y faire face...

L’inhalation d’air chaud humide à haute température : un moyen de lutte contre le coronavirus ?

par le docteur Jean-Pierre Raybaud

• L’objectif de cet article est, devant l’urgence, d’une part d’alerter la population sur un moyen simple de prévention, et peut-être thérapeutique, logique d’un point de vue scientifique, et, d’autre part, d’attirer l’attention des scientifiques sur ce point de vue.

De l’histoire ancienne

Dans l’Égypte ancienne, par exemple, on introduisait du vin de palme dans les narines pour traiter le coryza selon le papyrus d’Ebers. En Europe comme en Chine, au Japon et sur d’autres continents, la pratique de l’inhalation au-dessus d’un bol, une serviette sur la tête, avec diverses plantes, était fréquente, pour dégager l’obstruction nasale. Il est déjà utile, à ce stade, de rappeler qu’aucune de ces plantes ou autres huiles essentielles n’a un effet virucide.
Notre préoccupation à tous est désormais cet inquiétant coronavirus, le SARS cov 2, nommé par l’Organisation mondiale de la santé (MS) Covid19.

Le coronavirus…

Il existe une multitude de virus transmis par les voies respiratoires : celui de la grippe, bien connu de tous, mais aussi le rhinovirus, celui de la rougeole (contre lequel on ne dira jamais assez l’intérêt et l’innocuité de la vaccination, de surcroît obligatoire), le virus syncytial, l’adénovirus, le coronavirus et encore bien d’autres. Certains combinent même aussi la voie oro-fécale transmise par les mains. À noter aussi, que, si la grippe tue en général plusieurs milliers de personnes en France, cette année, depuis le début de l’épidémie, elle n’a fait, pour le moment, « que » 654 victimes graves hospitalisées, dont 55 ont succombé à ce jour. En médecine de ville, cette semaine, grâce au réseau sentinelle, on note 68 % de virus de la grippe pour les syndromes grippaux. Remarquons qu’il n’est pas fait mention du coronavirus dans cette détection, mystère, et rappelons, là encore, l’intérêt de la vaccination.

Le coronavirus est connu depuis longtemps. Comme les autres virus, il mute, change, s’adapte au gré des réplications au sein des organismes vivants qu’il attaque. Il existe donc plusieurs souches. Il pourrait muter dans les semaines ou mois à venir en moins agressif ou, au contraire, en plus grave encore.

À Hong Kong, de novembre 2002 à juillet 2003, le SARS coV a touché 8 000 personnes et en a tué 774. Puis, au Moyen-Orient (Qatar, Arabie saoudite…), le MERS, SARS coV en a touché 1 714 et en a tué 618 en 2012-2013.

À propos du taux de mortalité de 2,3 % de l’actuel SRAScov2, il faut savoir qu’il est calculé sur les cas détectés. Or il y a de toute évidence beaucoup plus de personnes contaminées, mais non détectées. Le taux réel de mortalité doit donc être bien plus bas. L’extrapolation des cas contaminés est difficile sans une multiplication des tests systématiques.
Il conviendrait de mener des dépistages systématiques sur un panel, avec et/ou sans signes cliniques, au hasard, pour mieux connaître, le taux de diffusion réel du virus, comme on le fait déjà en Corée.
Tout porte à croire qu’il est déjà ubiquitaire.

Plusieurs animaux sont contaminés et peuvent servir de réservoir : la civette, les chats, le dromadaire, le pangolin, la chauve-souris et beaucoup d’autres. Le coronavirus est exhalé, mais aussi, excrété dans les selles (2) et les urines. La voie respiratoire est très importante et démontrée pour le SARS (22).

Pour comprendre les lignes qui vont suivre, il faut expliciter la notion de charge virale.Elle représente la masse totale de virus dans un organisme infesté de façon courante, utilisée et mesurée dans bon nombre d’affections virales comme le Sida par exemple. Plus un malade reçoit de particules virales de manière répétée, plus il y a un risque de déclencher la maladie. C’est aussi un facteur parmi d’autres de la gravité de son évolution. Il est donc primordial de réduire la charge virale. Rester une minute dans un espace confiné avec un contaminé n’aura pas le même impact que d’y rester des heures ou des jours comme dans les espaces ou zones confinées.

… se transmet par voie respiratoire et oro-fécale

Le bactériologiste allemande Carl Flügge, dès la fin du XIXesiècle, a compris que certains agents infectieux utilisaient les gouttelettes et aérosols expirés pour transmettre des maladies.

Le mode de transmission respiratoire se fait donc par les sécrétions (glaires nasales, crachats), les grosses gouttelettes (de 10 à 100 microns), expirées par un contaminé (éternuement, toux) et les aérosols, fines gouttelettes (de 5 à 10 microns) que l’on peut voir se condenser sur une vitre de fenêtre froide en expirant très près. La vitesse d’expiration et la distance interpersonnelles sont capitales. L’activité physique, en accélérant les flux respiratoires, augmente le risque de transmission a fortiori. À un mètre, on considère qu’il s’agit d’une distance de protection partielle (4,5). Mais une toux peut projeter des particules à 8 mètres/seconde, et contaminer plus loin. Pis, les aérosols de 5 microns et moins peuvent persister en l’air longtemps de 1 à 18 heures :

D’où l’importance de l’aération des locaux.

En revanche, en cas de contamination d’une personne, la ventilation doit être contrôlée par filtrage ou d’autres techniques, pour ne pas diffuser le virus à l’extérieur.

Le virus, une fois déposé sur les muqueuses oro-pharyngées, va incuber et se répliquer en premier dans les deux millimètres d’épaisseur de l’épithélium respiratoire, puis diffusera dans tout le corps. Expiré, le coronavirus meurt ensuite, à température ambiante, en 3 heures sur une surface sèche, mais il peut survivre jusqu’à 10 jours sur une surface humide.

Ces aérosols de plus de 5 microns vont se déposer dans la sphère ORL : ils forment le gros de la troupe et se déposent pour l’essentiel par impaction. Ceux qui font de 2 à 5 microns arrivent dans les bronches par impaction-sédimentation. Seuls les moins de 2 microns descendront par diffusion dans les alvéoles pulmonaires (24). Nous savons aussi que le système muco-ciliaire fait remonter les particules non encore fixées vers le haut dans la sphère ORL. On admet que 99 % des particules inhalées sont éliminées en 48 heures, à ceci près que les autres pénètrent l’épithélium et s’y développent.

Ensuite, les techniques modernes de détection rapide par PCR (polymerase chain reaction) permettent de détecter le virus dans le sang, la gorge et le nez, l’urine ou les selles. Au début de l’épidémie, le ministère de la Santé a choisi de confier la responsabilité des tests au seul Samu et selon des critères très stricts, maintenant trop restrictifs, notamment le fait que le cas suspect ait été en contact avec des cas confirmés. Cette pratique est normale et économe au début d’une épidémie inconnue dont on ne prévoit pas l’issue : pour éviter une paranoïa. Mais, lorsque son extension est très rapide, et compte-tenu d’une réplication rapide in vitro selon l’Institut Pasteur (20), elle entraîne une large sous-estimation de l’épidémie.

Cette sous-estimation s’avère d’autant plus forte qu’il existe bon nombre de formes de maladie sans symptômes ou avec un simple rhume sans fièvre : les personnes sont néanmoins contagieuses deux jours et parfois plus avant l’expression de la maladie. Dès que l’on confine, on observe encore plus de cas car, dans cette situation, on multiplie les tests. Par ailleurs, en restant confinées, les familles se transmettent le virus avec aisance. En réalité, le virus a explosé. Une équipe chinoise de radiologues a publié le 21 février une cartographie édifiante des cas confirmés en Chine : tout le pays est contaminé (Coronavirus Desease 2019,21 février 2020, ZU ZY, Jining Hospital ,Nankin).

Le test a certes un coût, mais la pandémie mondiale, déjà à l’œuvre, nécessite que chaque professionnel de santé puisse le prescrire et pas seulement le Samu ou les hôpitaux. On découvrira ainsi en France de toute évidence bien plus de cas. Ce qui aura pour effet de rassurer au contraire et de mieux organiser les moyens sanitaires et les prises en charge. Le 15 est déjà submergé par une activité monstrueuse, et doit être soulagé par les autres professionnels de santé. Les hôpitaux vont craqués. A l’heure actuelle, on ne peut pas faire le test si vous n’avez pas été en contact avec un cas confirmé par exemple.

Il faudrait pouvoir tester tous les syndromes grippaux dans cette situation exceptionnelle.

Le confinement généralisé et la fermeture des frontières ne serviront à rien si des mesures plus drastiques d’hygiène ne sont pas prises. De toute façon, le virus s’est déjà joué de celles-ci. Par ailleurs, l’effet pervers du ralentissement de l’économie aura en retour une incidence sur la lutte contre ce virus : diminution des stocks de masques, d’antiseptiques de médicaments, saturation des hôpitaux, pour ne citer que cela.

Les signes cliniques du SARScov 2 ou Covid 19

Selon les premières études chinoises (12 et 13) sur 41 hospitalisés, 98% avait de la fièvre, pas forcément toujours haute,76% de la toux, douleur musculaire et fatigue 44%, 28% des glaires, 8% des céphalées, 55% étaient essoufflés après 8 jours d’évolution, 10% ont fait des surinfections bactériennes mais surtout 29% ont développé le syndrome sévère aigüe respiratoire, 13% sont morts. L’autre étude porte sur une famille (13) contaminée, sauf un enfant de 7ans qui a porté, tout le temps d’un voyage de Shenzen à Wuhan, un simple masque chirurgical. Il n’a pas eu la maladie tout en étant très exposé. Deux avaient un nez qui coulait et un peu mal à la gorge sans fièvre. Il semble donc qu’il existe, et ce chiffre est incertain, beaucoup de cas peu ou pas symptomatiques (De 10 à 50% selon les propos de divers scientifiques).

En revanche, l’étude du 29 février, effectuée par l’équipe chinoise de Jiangsu sur 80 personnes, montre que, seuls 3,7 % des cas ont été sévères, sans aucun décès, et les autres n’avaient que des symptômes modérés.

Ce virus nécessite des moyens de lutte divers et variés.

Les moyens de lutte en dehors des traitements médicaux

Les recommandations faites aux professionnels de santé sont peu ou prou les mêmes que celles qui avaient été préconisées pour le SRAS de 2003 : limiter le contact des patients dans une salle d’attente ainsi que le temps d’attente, poser un masque à ceux qui présentent certains signes ainsi qu’au praticien, désinfecter les supports, proscrire la poignée de mains pour se saluer, laver fréquemment les mains, porter des lunettes.

À ces recommandations il conviendrait d’ajouter la désinfection du stéthoscope et la pose d’un mouchoir en papier jetable pour la prise de tension. Le tensiomètre va de patient en patient. Seul instrument à ne jamais être désinfecté dans les cabinets médicaux et à l’hôpital, il touchera des milliers de patients avant de rendre l’âme en 5-8 ans ! Ces deux instruments et les claviers d’ordinateur sont des nids à virus et à bactéries selon les hygiénistes.

Quand une prescription est donnée au patient grippé, qui a porté un masque en consultation, il serait souhaitable qu’il le remette en entrant dans les pharmacies, autre formidable endroit de redistribution des virus. Ces pratiques doivent être mise en place et recommandées.
En dépit des déclarations récentes du ministre de la santé, il faudrait, au contraire, rendre obligatoire le port systématique du masque pour tout le monde, en zone très fréquentée et confinée (métro, train, taxi, voiture, bus, aéroport, gare, grand rassemblement). Il permettra de freiner la diffusion du virus et de limiter le ralentissement inquiétant de l’économie.

Si la Chine éternue, les Occidentaux s’enrhument. Il est heureux de constater qu’une collaboration internationale se mette en place petit à petit. Elle reste à amplifier.

Les masques :

Le classique masque chirurgical a, tout de même une certaine efficacité. Il a certes un taux de fuite, selon la qualité, qui peut aller de 10 % à 20%. Cependant, dans l’étude chinoise (13), l’enfant, porteur de ce masque et très exposé, n’a pas contracté la maladie. Donc il n’est certes pas parfait, mais c’est mieux que rien. Il est utile de préciser ici qu’il devient caduc après 4 heures d’utilisation.

Un moyen simple de réutiliser un masque

Le simple séchage avec un sèche-cheveux à 5 cm à l’air très chaud (on a une température de 120° à 150°) peut détruire presque tous les virus et bactéries en une minute. Il faut aussi appliquer cette chaleur des deux côtés et sur les attaches. Selon une thèse de doctorat, excellente, dont le sujet est « L’inactivation virale par les procédés physiques : chaleur et rayon UV, de Swan Firquet, dirigée par le Pr Hober virologue à Lille en 2014 (21), le H1N1, plus résistant qu’un coronavirus félin, est détruit en 1 seconde à 100°. Selon l’équipe de Duizer 2004, ce coronavirus est réduit par 1000 en chaleur humide à 71°3 en 1mn. Il serait presque totalement détruit en 6 minutes. Donc, tant que la texture du masque n’est pas altérée, on peut le réutiliser pour la même personne avec ce procédé, du moins en cas de pénurie.
Les masques FFP2 ou FFP3 sont plus performants.

Ils obéissent à la norme européenne, E149. Merci l’Europe ! Les normes ont du bon aussi. Le FFP3 a un taux de filtration de 99,95 % et un taux de fuite de 2 % alors que le FFP2 a un taux de filtration de 94 % et un taux de fuite de 8 %. Le FFP3 est le meilleur sans conteste, capable de bloquer les particules solides jusqu’à 0,6 micron et liquides jusqu’à 0,9 micron. Il est préférable d’avoir une soupape expiratoire, car, sinon, l’humidité deviendrait vite insupportable. On peut aussi appliquer la même idée de réutilisation avec le chauffage à plus de 120° pendant 1 minute pour une durée de une semaine maximum.

Le lavage fréquent des mains est vraiment important et la désinfection avec des gels hydro-alcooliques aussi. Il faut juste rajouter à cela, d’éviter de toucher son propre visage avec ses doigts.

Les toilettes : un lieu de contamination.

Déjà un chercheur avait fait l’expérience de marquer un colibacille, d’en disposer une goutte dans la cuvette des WC, puis de faire tirer la chasse d’eau à des candidats au test. La bactérie était tout de suite retrouvée dans la gorge ou le nez de ceux-ci.

L’équipe de Charles, au département de virologie de Houston en 1975 avait mené une étude complète avec différents virus et bactéries. Il retrouvait ces mêmes virus ou bactéries jusqu’à 4 heures après en l’air, après avoir tiré la chasse d’eau, ainsi que sur les bords de la cuvette, sur les murs, et même loin de la cuvette. Sa conclusion : toujours fermer l’abattant de la cuvette des WC avant de tirer la chasse. (10)
L’autre étude (11), menée par Best à Leeds en 2012 avec la bactérie clostridium, a montré l’importance de tirer au moins 3 fois la chasse, n’en déplaise à l’écologie. La bactérie fut retrouvée sur les bords de la cuvette 1h30 après.

On comprend là qu’un contaminé au coronavirus, qui excrète par voie respiratoire et par voie fécale son virus, peut transformer les WC et la salle de bains en formidable moyen de redistribution, car la chasse d’eau provoque la création d’un aérosol.

Il conviendrait avec logique, en cas de confinement, tant pour le contaminé que pour les personnes indemnes de mettre un masque en allant aux toilettes et plus particulièrement dans les toilettes publiques et de désinfecter les toilettes.

Cet aspect n’est, en ce moment, pas du tout abordé et sous-estimé.
La chaleur est, avec certitude, un bon moyen de lutter contre le virus.

L’inactivation des virus par la chaleur

La résistance thermique du coronavirus a été beaucoup testée (15, 16, 17, 18, 20) in vitro, sur des supports neutres. Les résultats sont variables : plus on élève la température, plus on a de chance de le détruire vite. En revanche, il faut une durée plus longue à des températures plus basses. Certains avancent, par exemple à 56° en 60 minutes une réduction par dix millions de particules. Pour certains, l’inactivation virale serait obtenue à 71° en 6 minutes, d’autres à 60° en 30 minutes, et encore 15 minutes à 65° (18).

En étudiant des virus similaires en résistance thermique comme le Norovirus (14,19) dans des huitres le virus n’est plus détecté en 1 minute à 67°. Une autre étude avec des moules contaminées, soumises à une température allant de 50° et 72°, montre que la constante D, durée au bout de laquelle 90 % des virus ont été inactivés, serait de 5 à 20 minutes.

L’inhalation d’air chaud humide à des températures supérieures ou égales à 56° : proposition d’un protocole simple.

L’idée n’est pas nouvelle : au moins quatre études (6, 7, 8, 9) ont été retrouvées dans la littérature scientifique sur la base de données de référence Medline du NIH américain. Toutes ont conclu à une totale inefficacité de l’inhalation.

Cependant, plusieurs remarques sont à faire. Ces expériences ont toutes été menées entre 42° et 44° avec un appareillage dont le masque, possédant des trous, ne garantissait pas du tout cette température. De plus, elles n’ont pas été étudiées en faisant varier le délai pour appliquer la première inhalation, ni le rythme. À 42°, aucun virus n’est inactivé en moyenne.

La logique scientifique nous pousse à proposer un protocole qui réduirait, faute de la détruire à 100%, la charge virale de toutes les particules virales déposées surtout dans la sphère ORL car venant d’un aérosol de 5 microns par l’expiration d’un contaminé (24). Le corps a une thermorégulation vers 37° qui refroidit l’air chaud inhalé. Cependant la chaleur inspirée amène une température au-dessus de 56-60° dans le nez, la gorge, la trachée et les grandes bronches. Si on alterne les inspirations, une fois par le nez puis une fois par la bouche, on est assuré d’exposer les muqueuses de la sphère ORL et du tractus trachéo-bronchique, à cette chaleur. Certaines particules plus petites mais plus rares iront quand même dans les alvéoles. La propagation d’un virus respiratoire se fait de haut en bas, le long de l’arbre respiratoire, ce qui est logique.

Se pose le problème de la tolérance à l’inhalation : il faut trouver le meilleur compromis entre l’intérêt d’une température la plus haute possible et sa tolérance. Dans les hammams, on supporte sans problème 50°. Il en va de même pour le sauna qui peut monter à 85°. En revanche, dans l’inhalateur, il est difficile d’inspirer sans se brûler un peu l’extrémité du nez vers les 75°. Après de nombreux essais avec une sonde thermique, des délais plus ou moins longs et des inhalateurs classiques en plastique avec 500cc d’eau (donc grand inhalateur), il semble que ce protocole soit intéressant et réalisable par tous, pour réduire les virus captés, exceptés les petits enfants. La méthode a le mérite d’être facile à mettre en œuvre, d’avoir une totale innocuité et de ne rien coûter à part le chauffage de l’eau.(Attention : il faut éviter les inhalateurs électriques qui ne dépassent pas 45°).

Il faut, en revanche, abandonner l’idée de l’eau dans un bol avec une serviette pour assurer l’étanchéité thermique. La température descend trop vite, en moins d’une minute sous les 55°, donc pas efficace.

Le protocole

– Boucher avec du simple scotch les trous de l’inhalateur en plastique.

– Mettre de l’eau bouillante dans un inhalateur de 500cc.

– Attendre 1 minute 30 secondes, l’inhalateur tel quel avec son couvercle, mais embouchure ouverte.

– Puis, le principe va être d’inspirer de la façon la plus lente possible, pour que la chaleur soit le plus longtemps appliquée sur les muqueuses, et d’expirer l’air à l’extérieur de l’inhalateur le plus fort et le plus vite possible et se remettre au plus vite sur l’inhalateur. C’est encore difficile de 1mn30s à 2mn30s, dans ce cas on inspire plus court en fonction de la sensation de brûlure au bout du nez. Très vite on arrive à prolonger le plus longtemps possible l’inspiration lente et profonde.

– Il faut aussi alterner une inspiration par le nez et, après l’expiration très rapide suivante, inspirer de manière lente par la bouche, cela durant 6mn, le temps total à partir du début étant de 7mn30s.
La sphère ORL et le tractus trachéo-bronchique aura été ainsi exposé 6 minutes à au moins 60° pour réduire la charge virale, ou même la détruire, si elle est faite très vite par rapport à une notion de contact.

Recommandations

L’inhalation est à éviter pour les enfants de moins de 8 ans, car ils risquent de renverser l’inhalateur contenant l’eau bouillante. Les parents devront, dans tous les cas, surveiller de près les enfants, et tenir l’inhalateur par précaution. Pour les plus petits, c’est contre-indiqué. La muqueuse des enfants est plus sensible à la chaleur, le délai d’attente avant de commencer devrait être de 2 minutes 30 secondes et la durée totale de 5 minutes. La méthode est contre-indiquée pour les personnes sujettes aux saignements de nez et sous anticoagulant. Il conviendrait d’avoir sur ce point l’avis de son médecin.
Sinon, le protocole est dénué de risque. Inutile de rajouter quoique ce soit dedans en plus de l’eau : c’est sur la chaleur que l’on compte. Pour les asthmatiques, il serait souhaitable, en cas de gêne respiratoire, d’inhaler un broncho-dilatateur 15 minutes avant avec l’avis de son médecin. On peut avoir une légère congestion nasale après une telle inhalation et, parfois, un peu mal à la gorge mais cela ne dure pas et ne prête à aucune conséquence.

L’application

Ce principe n’a pas été validé ni étudié de façon randomisée à cette température, mais il est logique, car sous-tendu par des faits scientifiques incontestables. Le procédé est anodin. Devant l’urgence sanitaire, il ne parait pas raisonnable d’attendre la publication de cette analyse dans un journal scientifique. Pour deux raisons. D’une part, le délai de publication, si l’article est validé par le comité de lecture, serait trop long et d’autre part, et c’est normal, priorité est donnée aux chercheurs ou à des chefs de service. Ceci explique l’intervention dans un grand média.

Il serait souhaitable que la communauté scientifique reprenne les études sur l’inhalation préventive et curative, à ces températures, évalue le meilleur choix durée-température-fréquence et observe en milieu confiné, l’efficacité pour enrayer l’épidémie. Il est logique de penser que deux inhalations pratiquées en simultané par tout le monde, en plus de toutes les autres mesures, contribueraient à enrayer de façon considérable cette pandémie, pendant 3 semaines d’affilée. Il va de soi que cette application peut se généraliser à tous les syndromes grippaux. Dès qu’un membre de la famille est atteint, ou que l’on a été en contact avec une personne qui a soit de la fièvre, soit de la toux, soit le nez bouché ou qui coule, qui éternue, qui se plaint de la gorge, il faudrait faire une inhalation dans les 8 heures maximum et une fois par jour au moins tant que la personne est malade.
Ce n’est pas le propos ici de concevoir un appareillage plus optimal, un certain nombre de points seraient discutables et améliorables pour autant.

Aucune mesure n’est à négliger.

Enfin un dernier point concernant tous les soignants hyper exposés :une étude (23) de Wang du China-Japan hospital, Beijing en 2004 a montré que, lors de l’épidémie de coronavirus, sur 1127 soignants prélevés 2,57 % avaient des anticorps, mais personne n’a développé la maladie, avec le protocole de protections masques FFP3 mis bien avant de voir le patient et le lavage des mains. Ce qui est rassurant.

Je souhaite :

– adresser un hommage à mon confrère le Dr Li Wenliang de Wuhan qui avait lancé l’alerte et qui est décédé à 34 ans par ce virus ;
– saluer l’ensemble de mes confrères, les chercheurs qui s’activent de manière intense, les autorités qui doivent ajuster au mieux leurs décisions, ainsi que les médecins chinois. Sans les mesures drastiques de ces derniers, l’épidémie aurait été encore plus extensive et fulgurante. Bon nombre de médicaments sont testés en ce moment. La proposition des Pr Colson et Raoult de Marseille d’utiliser la Nivaquine est vraiment intéressante, d’autant qu’une étude récente chinoise (Guangdong, 20 février 2020) a confirmé une certaine efficacité un traitement avec deux fois 500 milligrammes de Nivaquine par jour pendant 10 jours (La prophylaxie pour le paludisme est de 100 milligrammes par jour). À noter, là aussi, que les stocks sont bloqués.
Enfin, tout en étant très vigilant, pour finir sur une note optimiste, il faut surtout retenir qu’environ 99 % des cas s’en sortent. Mais les plus de 60 ans et les personnes fragiles doivent se voir appliquer avec encore plus de vigilance ces mesures de précaution.

Dr Pierre-Jacques Raybaud

Médecin

source Mediapart

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